|
Юридические консультации on line |
Объявления о продаже эвакуатора в Балашихе
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 16 марта 2007 г. N 172
"Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности"
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря
2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной
нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих
обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца,
имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков
нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить
изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим
Приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской
Федерации В.И. Стародубова.
Министр М. Зурабов
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 марта 2007 г. N 172
-------------------------------------------------------------------------------
заполня-|ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ется | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и| (соответствующее
остается| подчеркнуть)
в меди- |_____________________________________________ _______________________
цинской | (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
органи- |_____________________________________________ N истории болезни _____
зации | (домашний адрес)
|Место работы ________________________________ Основное/по
| (наименование организации) совместительству
| (нужное подчеркнуть)
|Для предъявления по основному месту работы
|выдан листок нетрудоспособности
|Серия ___________ N ________________
|Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________
| (число, месяц, год) (расписка получателя)
--------------------------------------------------------------------------------
З | линия отреза
А |ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П |ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000
О | (соответствующее подчеркнуть) +-----------N
Л |____________________________________________ _________________ | Печать |
Н | (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской |медицинской|
Я | или его штамп) организации) |организации|
Е |Выдан _______________________ 20__ г. | |
Т | (число, месяц) | |
С |_________________________________________ Возраст ____________ +----------+ -
Я | (фамилия, имя, отчество (полных лет) +-----------N
| нетрудоспособного) |МУЖ. |ЖЕН. |
В |Место работы _________________________________________________ |-----------|
Р | (наименование организации) | (подчерк- |
А |Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) | нуть) |
Ч |Для предъявления по основному месту работы выдан листок +----------+ -
О |нетрудоспособности
М |Серия _________________ N _____________
|----------------------------------------------------------------------------
М | Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
Е |или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),
Д |уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень
И |заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в
Ц |санатории, отпуск по беременности и родам:
И |____________________________________________________________________________
Н | (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
С | при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
К | при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
О | ее номер, место нахождения санатория)
Й |----------------------------------------------------------------------------
|РЕЖИМ: |Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
О | |Подпись председателя ВК _____________
Р |--------------------------------------+------------------------------------
Г |Отметки о нарушении режима: |Регистрация документов
А | Подпись врача: ______________ |в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
Н |--------------------------------------|
И |Находился в стационаре |Освидетельствован
З |с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.|в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
А |--------------------------------------|
Ц |Разрешена выдача (продление) листка|Заключение бюро МСЭ _________________
И |нетрудоспособности гражданам,| (степень
И |находящимся вне постоянного места|_____________________________________
|жительства | ограничения способности к трудовой
|с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.| деятельности)
|Подпись руководителя +------| +-------N
|медицинской организации ______ | |Подпись руководителя | |
| | М.П. |бюро МСЭ _____________ | М.П. |
|---------------------------------------------------------------------------+
| ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
|----------------------------------------------------------------------------
| С какого числа | По какое число | Специальность | Подпись
| | включительно | и фамилия врача | врача
|------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
|------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
|------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
|------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
|----------------------------------------------------------------------------
| ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ +-------N
| -N _________________________ |Печать |
|С ___________________________________ | (специальность, фамилия, |меди- |
| (прописью число и месяц) | _________________________ |цинской|
| > подпись врача) |органи-|
|Выдан новый листок (продолжение) N __ | _________________________ |зации |
| -+ +------+ -
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские
организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
-------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
-------------------------------------------------------------------------------
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере|по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней|
по уходу за больным ребенком, членом|100% за ________ календарных дней
семьи в течение календарного года|
за _____________________ календарных дней|
(с учетом настоящего периода |
нетрудоспособности) |
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
+------------------------------------------------------------------------------N
| Расчетный период |Число кален-|Сумма факти- |Тарифная ставка|Средний дневной|
| для исчисления |дарных дней,|ческого зара-| (должностной | заработок |
| пособия |учитываемых |ботка за рас-|оклад, денежное| |
| |в расчетном |четный период| вознагражде- | |
| |периоде | | ние*) | |
|-------------------+------------+-------------+---------------+---------------|
|с "__" ____ 20__ г.| | | | |
|по "__" ___ 20__ г.| | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+
_____________________________
* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного
вознаграждения)
Причитается пособие
+------------------------------------------------------------------------------N
| За период |Число |Размер | Размер |Размер дневного|Размер дневного|
| |кален-|пособия в|дневного | пособия, | пособия, |
| |дарных|процентах| пособия |исчисленного из|исчисленного из|
| |дней, |к зара- |(в руб. и| максимального |МРОТ (в руб. и |
| |подле-|ботной | коп.) |размера пособия| коп.) |
| |жащих |плате | | | |
| |оплате| | | | |
|-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------|
|с "__" ____ 20__ г.| | | | | |
|по "__" ___ 20__ г.| | | | | |
+------------------------------------------------------------------------------+
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ___________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
|
